NADOPOD

1.0 BUTIRAN KEJADIAN

Tarikh Kejadian

Masa Kejadian

Lokasi Kejadian

PTj Kejadian

Jenis Kejadian*

2.0 BUTIRAN MANGSA

Nama

No. Kad Pengenalan/ Pasport

Umur

Jantina

Status

No. Staff / Matrik

Sila gunakan "Lampiran" sekiranya mangsa lebih dari seorang.

Salinan MC

Gambar Mangsa

Gambar Tempat Kejadian

Lampiran

3.0 KECEDERAAN & RAWATAN

Nama Klinik/ Hospital

Jenis Rawatan Yang Diberikan

Bahagian Anggota Yang Tercedera

Tarikh Mula Cuti

Jumlah Hari Cuti Sakit

KETERANGAN KEJADIAN

4.0 LAPORAN PERINCIAN KEJADIAN*

5.0 KEROSAKAN HARTABENDA*

6.0 CADANGAN PENAMBAHBAIKAN*

PERAKUAN LAPORAN

Nama*

No. Staff*

No. Kad Pengenalan/ Pasport*

E-mail*

Tarikh

Captcha