Skip to main content
BORANG PERMOHONAN MENJALANI PENGAWASAN PERUBATAN
1.0 MAKLUMAT PEMOHON
2.0 MAKLUMAT PERIHAL PEKERJAAN
Jadual Ketiga Akta Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan 1994
Pekerjaan Yang Melibatkan Risiko Khusus Kepada Kesihatan : -

01. Apa-apa pekerjaan yang melibatkan penggunaan, pengendalian atau pendedehan kepada wasap, habuk atau wap silika, asbestos, habuk kapas mentah, plumbum, merkuri, arsenik, fosforus, karbon bisulphida, benzene, fosfat organik, wasap nitrus, kadmium, berilium atau racun makhluk perosak.

02. Apa-apa pekerjaan yang melibatkan penggunaan, pengendalian atau pendedehan kapada tar gegala, bitumen, minyak mineral termasuk parafin, asid kromat, kromat, bikromat, ammonia, kalium, zink atau natrium.

 03. Apa-apa pekerjaan yang melibatkan pendedehan kepada sinar-x, partikel mengion, radium atau bahan radioaktif atau bentuk-bentuk lain tanaga sinaran.

 04. Apa-apa pekerjaan atau proses yang dijalankan dalam udara termampat.

* Jika jawapan anda "Tidak"' anda tergolong dikalangan mereka yang tidak memerlukan pengawasan perubatan.

 * Jika jawapan anda "Ya"' anda tergolong dikalangan mereka yang memerlukan pengawasan perubatan.

3.0 MAKLUMAT PENDEDAHAN KEPADA RISIKO KHUSUS KEPADA KESIHATAN
4.0 PENDEDAHAN KEPADA AKTIVITI DAN BAHAN BERBAHAYA
a). Bahan Kimia
1). 4-Aminodiphenyl
2). Arsenic and any of its compound
3). Asbestos
4). Auramine, Magenta
5). Benzidine
6). Beryllium
7). Cadmium
8). Carbon Disulphide
9). Disulphur dichloride
10). Benzene including benzol
11). Carbon tetrachloride
12). Trichloroethylene (TCE)
13). n-Hexane
14). bis ( chloromathyl ) ether (BCME)
15). Chromium metal and its compounds
16). Free crystalline silica
17). Isocyanates
18). Lead (including organic and inorganic lead compounds)
19). Manganese
20). Mercury (including inorganic and organic mercury)
21). Mineral oil including paraffin
22). b-Naphthylamine
23). 1-Naphthylamine and its salts
24). Ortholidine and its salts
25). Dianisidine and its salts
26). Dichlorobenzidine and its salts
27). Nitrodiphenyl
28). Nitro or amino derivatives of phenol and of benzene or its homologues
29). Nitrous Fumes, Chromate or dichromate of potassium, sodium, ammonium or zinc
30). Pesticides
31). Pitch, Tar, Bitumen and Creosote
32). Vinyl chlorode monomer(VCM)
33). Nickel sulfide roasting, fume and dust as nickel
b). Aktiviti